Kakovost v slovenskem zdravstvu

Kakovost v slovenskem zdravstvu

Ena od skupin primerljivih primerov (SPP), za katere je ZZZS v dogovoru z bolnišnico odobril financiranje, je bilo zdravljenje katastrofalnih zapletov žilnih posegov. A takih posegov tisto leto nismo imeli, zato tega dela načrtovanega programa nismo koristili. Strokovni direktor je prišel k nam in rekel, da takih primerov nimamo dovolj, morali bi jih imeti več.

Andrej Šikovec, 9. marca 2017, Siol net

V našem zdravstvu se je odprlo novo težko poglavje. Epilogi strokovnih napak niso več le strokovne obsodbe, dosojene odškodnine so se podeseterile. Situacija, na katero spet nismo pripravljeni. Na eni strani nam res manjka vzpostavitev zavarovanj za odškodnine, na drugi pa sistematična in nenehna skrb za zagotavljanje kakovosti v zdravstvu na vseh sistemskih ravneh in v vseh njenih podrobnostih. Tudi dogodki na pediatrični kardiologiji so zadnji v vrsti tragičnih opozoril, da po starem naprej več ne gre. In osnovni razlog za  to niso odškodnine, temveč dobrobit bolnika, pa tudi dobrobit vseh, ki v procesih oskrbe sodelujemo.

Videli bomo, kako in kdaj se bo sistem na to novo krizno okoliščino odzval. Po najboljšem scenariju se bo dodatno razvilo področje odškodninskih zavarovanj (in se bo za to seveda našel tudi dodaten denar), vzporedno pa se bo okrepil tudi razvoj sistemov kakovosti. Pri tem je bistveno, da vzpostavitev sistemov kakovosti omogoči premik v proaktivno in preventivno delovanje namesto retroaktivnega in popravljalnega. Ne gre več za vprašanje, ali smo po slabem dogodku opravili nadzor in zahtevali popravljalni ukrep, ampak kaj, kdo, kje, kdaj, kako in s čim je vnaprej zagotovil, da bo potek in izid zdravljenja optimalen in brez zapletov, ki bi se jim lahko izognili.

Opredelitve kakovosti v zdravstvu

Opredelitev kakovosti v zdravstvu je toliko, da jih je treba nekako klasificirati. Če jih razporedimo glede na vsebine, prva skupina obravnava kakovost zdravstvenega sistema kot celote (viri), druga kakovost zdravstvene panoge (delovanja zdravstvenih ustanov) (viri), tretja kakovost zdravstvene storitve (delovanja zdravstvenega osebja v interakciji z bolnikom) (viri), četrto skupino pa tvorijo bolj ali manj splošne opredelitve kakovosti (viri). Čeprav se morda zdi, da je ukvarjanje s tolikšnim številom definicij neproduktivno, se izkaže za koristno. Širina opazovanih pojavov se tako pokaže iz različnih zornih kotov, kar pomaga, da pojave analiziramo sistemsko in kar se da celovito, nato pa posežemo v vse tiste in samo tiste prvine in relacije sistema, ki jih štejemo za bistvene (vir).

Reinhardt predlaga naslednje dimenzije kakovosti zdravstvenega sistema: klinična kakovost; epidemiološka kakovost; distributivna etika; zaupanje pacientov v poštenost sistema; sposobnost sistema za zaščito pacientove zasebnosti; stopnja proste izbire izvajalca in zavarovalnice; ekonomska kakovost sistema; finančna stabilnost sistema; stopnja birokratskih sporov; stopnja fizičnih udobnosti v sistemu (vir). 

Kakovost zdravstvene panoge (dejavnosti, delovanja ustanov) Øvretveit opredeljuje kot popolno zadovoljevanje potreb tistih, ki zdravstvene storitve najbolj potrebujejo, pri najnižjih stroških za organizacijo in znotraj danih meja in smernic višjih oblastnih organov in plačnikov (vir).

V presoji kakovosti zdravstvene oskrbe so se strokovna vrednotenja na začetku usmerjala predvsem v ocenjevanje izidov zdravljenja. Klasik na področju kakovosti oskrbe Donabedian je menil, cit.: “… da je ocena kakovosti posledica presoje procesa zdravstvene oskrbe in temelji na stopnji, do katere proces oskrbe prispeva k ugodnemu izidu” (vir). Je pa ta avtor v svojem delu v razumevanje kakovosti zdravstvene oskrbe  že vnesel tudi elemente okoliščin (imenuje jih struktura oskrbe), ki na kakovost procesov in izidov vplivajo (vir). Po definiciji Joint Commission of Accreditation of Health Care Organizations je kakovost zdravstvene oskrbe stopnja, do katere ta zveča verjetnost želenih zdravstvenih izidov in zmanjša tveganje neželenih (vir). 

Vendar samo ocena izidov zdravljenja ni dovolj dobro orodje za presojo kakovosti zdravstvene oskrbe. Razlogov za to je več: fiziološka in patološka variabilnost bolnika ob začetku in v poteku zdravljenja; nekateri izidi so tako redki, da jih ni mogoče statistično primerjati; vpliv postopka na izboljšanje zdravja ni zadosti velik - podatki pokažejo rezultat, ne pa vzrokov zanj; končni izid je lahko pomaknjen v prihodnost, ugotavljanje izidov pa je časovno omejeno, pa še drugi (viri). Pričakovanja v zvezi z uspehom zdravljenja lahko zato izrazimo le s stopnjo verjetnosti ugodnega ali neugodnega izida, kar bistveno otežuje oblikovanje enoličnih in nedvomnih sodb.

Zato so se kasneje vedno bolj posvečali tudi procesom in postopkom oskrbe. Ob splošni doktrini so se izoblikovali standardi, priporočila, smernice in klinične poti, ki omogočajo natančnejša zdravljenja, zagotavljajo boljše možnosti za uspešnejše rezultate, predstavljajo pa tudi boljše orodje za retrogradno presojo kakovosti. Bolj subtilne dimenzije procesov zdravljenja zajemajo še vzpostavitev partnerskega odnosa med izvajalcem in uporabnikom, uveljavitev načela obveščenega pristanka, možnosti izbire izvajalca, pretočnost ali ovire na poti uporabnika od izvajalca do izvajalca, odnose med izvajalci samimi in podobno.

V okviru Svetovne zdravstvene organizacije v zvezi s kakovostjo v zdravstvu navajajo z dokazi podprto medicinsko delovanje in izboljšanje zdravja, zadovoljevanje potreb bolnika, prostorsko in časovno dostopnost oskrbe, učinkovito rabo redkih dobrin, nediskriminatorno obravnavo, minimalno tveganje za bolnika, zadovoljstvo bolnika, varnost oskrbe (vir).  

Tudi stališč bolnikov in drugih uporabnikov v zagotavljanju in presoji kakovosti zdravstvene oskrbe ne smemo zanemariti. Številni avtorji so raziskovali značilnosti laičnih presoj (viri). Uporabniki cenijo učinkovitost, varnost, kontinuiteto v oskrbi, empatijo, zaupljiv odnos, ustrezno informiranost, dostopnost, fizične udobnosti v oskrbi. Bolniki visoko vrednotijo tudi procese oskrbe, ne le njene izide (vir). 

Raziskave kažejo, da uporabnik o kakovosti storitve sodi na osnovi razkoraka med tem, kaj od storitve pričakuje, in svoje zaznave o tem, kaj je s storitvijo dejansko pridobil. Kratkoročni, neposredni vpliv občuti kot zadovoljstvo ali nezadovoljstvo s storitvijo, v splošnem in bolj dolgoročno pa svoje dojemanje že definira kot kakovost ali nekakovost storitve. Na končno sodbo vpliva tudi osebno “polje tolerance”, ki dodatno opredeljuje zaznave v zvezi z izkušeno storitvijo, pa tudi odzive nanjo (vir).

Pričakovanja, zaznave in tolerance, ki krojijo (ne)zadovoljstvo in ocene kakovosti so individualno pogojeni in odvisni od potreb, izkušenj, znanja, motivov, stališč, kulturnega okolja in drugih značilnosti ocenjevalca (viri), iz česar sklenemo, da kakovost ni vrojena lastnost opazovanega objekta, temveč je vrednostna sodba ocenjevalca o določenem predmetu ali pojavu. Ocena kakovosti je zato po svoji naravi vedno subjektivna, četudi jo lahko izrazimo z objektivnim merilom (vir). To za naš primer pomeni, da spoh ne obstaja ena in dokončna dokončna sodba o kakovosti zdravstvenega sistema. Pomeni celo, da ne obstaja niti ena in dokončna sodba o kakovosti zdravstvene oskrbe ali zdravstvene storitve kot njenega sestavnega dela. Največ, kar lahko dosežemo, je, da se dogovorimo o merilu uspešnosti (angl. benchmark), ga predpišemo (standard), merimo njegovo izvajanje, ovrednotimo učinke in ga nato bodisi ohranimo bodisi spremenimo. Standardi kakovosti so torej merila uspešnosti, ki so usklajena z zadostno večino, da lahko dobijo tudi (začasno) formalno veljavo in postanejo formalna merila. Predpogoj, da tak sistem sploh deluje, je sposobnost nenehnega spremljanja razvoja na področjih medicinskih ved ter konstruktivnega usklajevanja med različnimi strokovnimi stališči.

Materialni pogoji v zdravstveni oskrbi

V zdravstvenem sistemu potrebujemo kapital in delo. Materialne možnosti sistema predstavljajo najširši referenčni okvir in nekakšne robne pogoje, znotraj katerih se zagotavlja kakovost zdravstvene oskrbe.

Kot kazalnik celotnih izdatkov za zdravstvo najpogosteje uporabljamo odstotek BDP, namenjen zdravstvu. Vendar ta kazalnik bolj izraža distributivno etiko države in družbe - torej, kolikšen delež ustvarjenih prihodkov smo kot družba namenili zdravstvu - kot pa dejanska razpoložljiva sredstva. Za enak proračun v različnih sistemih ali pri različnih izvajalcih tudi ne dobimo enake košarice zdravstvenih dobrin, ker se kupna moč enakega proračuna med sistemi zaradi različnih cen razlikuje. Če to prikažemo v številkah: v Sloveniji so v letu 2016 celotni izdatki za zdravstvo znašali 8,6 % BDP, v Švici, ki je zdravstvu namenila največ v Evropi, 12,4%,v ZDA pa kar 17,2%. Na osebo je Slovenija porabila 1.649,4 evre, Švica pa 9.666,0 evra. Če to izrazimo v pariteti kupne moči v USD, s čemer izločimo razlike v cenah in tečajne razlike, pa so v Švici porabili 7.919,0 evrov na prebivalca, v Sloveniji pa le 2.834,8 EUR (vir). Razume se, da je treba porabo prilagoditi temu, kolikor kot družba ustvarimo, vendar je treba biti skladno z vložki tudi realen v pričakovanjih. Praviloma velja, da nižji zdravstveni proračun omogoča nižjo skupno zdravstveno korist, višji pa višjo, če vse ostalo ostaja enako (ceteris paribus) in je zdravstvena ponudba neomejena. Možne so tudi izjeme, npr. ZDA. Študije kažejo, da je v Združenih državah Amerike, kjer na prebivalca namenjajo največ denarja za zdravstvo in dosegajo izjemne medicinsko-tehnične dosežke, prebivalstvo z zdravstveno oskrbo manj zadovoljno kot v nekaterih evropskih državah, ki zdravstvu namenjajo manj. Govorijo o visoki tehnološki in nizki epidemiološki kakovosti ameriškega sistema (vir). Tuje izkušnje tako kažejo, da je pri odločanju o morebitnih sistemskih spremembah v Sloveniji treba delovati premišljeno in postopno.

Materialna kondicija sistema je na eni strani izraz trenutnih zmogljivosti družbe, na drugi pa jo določajo odločitve preteklih politik ter pretekle upravljavske prakse. Denar je razmeroma variabilen vir. Sprememba zakonodaje lahko čez noč spremeni prilive ali odlive javne blagajne. Za izgradnjo bolnišnice je že potrebno nekaj več časa, preskrbljenost s kadri pa sploh zahteva dolgoročno planiranje. Če kot trenutek poklicne diferenciacije štejemo vpis na medicinsko fakulteto, je za proces izobraževanja zdravnika potrebnih najmanj deset let. Šele po desetih letih se pokaže, ali je politika potrebe po kadrih pravilno predvidela, jih podcenila ali precenila. Ob tem pa lahko na kadrovsko preskrbljenost ob odprtih mejah izjemno vpliva tudi emigracija zdravnikov, katere gibanje v prihodnje pa je sploh težko oceniti.

Sedanja kadrovska (ne)preskrbljenost v Sloveniji je zato deloma izraz neustreznih preteklih kadrovskih politik vlad in Zdravniške zbornice, deloma pa neustreznega sistema financiranja. Posledice tega se kažejo v neenakomernih obremenitvah zdravnikov. V ambulanti s frekvenco 80 pregledov na dan je osnovna metoda dela triaža, medtem ko v ambulanti s 30 ali 40 bolniki na dan zdravnik že lahko poglobljeno diagnosticira in zdravi. Če zdravnik triažira v času epidemije gripe, to še gre. Če zaradi pomanjkanja zdravnikov trajno dnevno obravnava 60 ali 70 bolnikov in triažira v nedogled, pa so to plodna tla za strokovno napako. Doktrina, smernice in priporočila so namreč za vse enaka - take s 30 in take s 100 obiski na dan, take, ki delajo 8 ur ali 48 ur, ki delajo v ustanovi ali na terenu, ki imajo v vsakem trenutku na voljo laboratorijski in drug diagnostični arsenal ali pa ga nimajo. Kaj pa, če so prav okoliščine tiste, ki bistveno zaznamujejo potek in izide zdravljenja in usode vpletenih? Spomnimo se tragične zgodbe, ko zdravnica ni odšla na mesto nesreče, ko je bila razporejena na več delovišč hkrati. Ponesrečeni je preminil, zdravnica je šla v zapor. Podobnih zgodb ni tako malo. Zdravnik se bo vedno moral odločati, ne gre za to. Toda ali lahko rečemo, da so okoliščine za delo na primarni ravni enake v Ljubljani kot Črni na Koroškem ali v Posočju? Ali v bolnišnici na Ptuju, Šempetru enake kot v Mariboru ali v Ljubljani? Bodo zdravnika ali zdravnico, ki dela v neugodnih okoliščinah drugače sodili kot tistega, ki mu to ni potrebno? Imata sistemski upravljavec in vodstvo ustanove v zvezi s tem kakšno odgovornost, sta dolžna ukrepati in kako? Mimogrede: kako se v zvezi s tem znajde Zdravniška zbornica, ko bodisi nastopa v vlogi zagovornika interesov zdravništva, bodisi v vlogi strokovnega sodnika in zaščite interesov bolnika? Vplivi okoliščin, na katere nimata neposrednega vpliva niti terapevt niti bolnik, so slabo raziskani in bi si nedvomno zaslužili več pozornosti. Kadrovski standardi in normativi so korak v pravo smer. Prihodnost bo pokazala, kako in kdaj bodo preneseni v prakso in kako se bodo obnesli. Pot do podpisa sporazuma je bila dolgotrajna in polna ovir, njihova uveljavitev bo še težja. Če bi si v Sloveniji v resnici prizadevali za enake (vsaj približno enake) pogoje in dostopnost do zdravstvene oskrbe za vse, bi morali že davno izdelati mreže izvajalcev in jih tudi uravnoteženo popolnjevati. Mreža na primarni ravni je po izjavah bivšega ministra Gantarja celo izdelana (vir), toda razlike v preskrbljenosti z zdravniki med različnimi regijami so očitno še vedno izjemno velike. Vse podatke imamo že dolgo v računalnikih. Če bi transparentno razkrili razlike v preskrbljenosti z zdravniki v centrih in na periferji, tako kot razkrivamo razlike med povprečji v drugih evropskih državah in Slovenijo, bi se šele pokazalo stanje v vseh svojih razsežnostih. Edini razlog, da tega še vedno nimamo, je dejstvo, da s tem v resnici ne mislimo resno in teh problemov s številkami v resnici niti ne želimo preveč razkrivati.

Nasprotno, od nekaterih nadpovprečno obremenjenih kolegov in kolegic slišim, da jih novi standardi kakovosti  - milo rečeno - navdajajo z nelagodjem. Ne glede na to, da so bili dogovorjeni med zdravniškimi sindikati in Ministrstvom. Če zdravnik ob 40 bolnikih opravi dva mala kirurška posega, ne pomeni, da bo ob šestdesetih tudi dva ali celo tri, ampak, da ne bo nobenega. Res je nekje treba začeti, to pa ne pomeni, da ni treba vsake parcialne rešitve preveriti z vidika sistemskih vplivov. Upam torej, da bodo ti bodoči kazalniki (ki jih sicer potrebujemo, o tem ni nobenega dvoma) ustrezno določeni in standardizirani na osnovno stanje in obremenitve in čim manj zamegljeni z raznimi korekcijskimi količniki, ki so tu zato, da lahko te razlike v obremenitvah nekako računsko pokrijemo.

Podobno kot kadrovske standarde bi morali minimalne standarde preskrbljenosti sprejeti vsaj še v zvezi z dostopnostjo laboratorijske diagnostike, pa še za osnovno zdravstveno tehnologijo in infrastrukturo. In vse to so naloge sistemskega upravljavca, ki čakajo na rešitve.  

Distributivna etika sistema

V splošnem velja, da so edini pravi zgledi v zagotavljanju in presoji zdravstvene kakovosti lahko le koristi bolnika, tim. patient centred approach. Trditev je očitna in se zdi nedvoumna. Vendar je tako le na ravni individualne zdravstvene oskrbe. Ko se v centralno planiranem zdravstvenem sistemu, kakršen je naš, preselimo na sistemsko raven, naletimo na prikrito, a globoko vsebinsko spremembo. Gre za dilemo, kako razporejati vire med različne zdravstvene potrebe ob zavedanju, da so zdravstveni viri omejeni. Ko upravljavci (omejenega) proračuna razporedijo njegov zadnji del, zaradi zakona redkosti virov nekatere zdravstvene potrebe nujno ostanejo nezadovoljene.

Uporabniki tudi spreminjamo svoja pričakovanja in zahteve. V sistemu hkrati obstajajo plačniki v sistem, ki resurse porabljajo, in taki, ki jih ne. V življenju prehajamo iz ene vloge v drugo. In prav s spreminjanjem te vloge se pojavi tudi posebnost, ki jo poimenujem “individualno-kolektivni paradoks”, in se nanaša na naš odnos do razporejanja sistemskih virov (vir). Ko zbolimo, želimo, da sistem ponudi vse možnosti zdravljenja naše bolezni in to takoj. V takih trenutkih nismo dojemljivi za razprave o optimalnem razporejanju zdravstvenih virov, ampak želimo maksimirati svojo individualno zdravstveno korist. Kadar smo v statusu zdrave osebe in nimamo osebne preference, pa želimo, da sistem omejene vire razporeja vire pravično in učinkovito, kakorkoli si to že predstavljamo. V tem statusu želimo maksimirati celotno zdravstveno korist v sistemu. V razmerah omejenega zdravstvenega proračuna je tudi teoretično nemogoče maksimirati vse individualne koristi in skupno zdravstveno korist hkrati. To pa pomeni, da porabniki nenehno tekmujemo za zdravstvene vire. Skrbnik našega sistema je zato postavljen pred težko nalogo, ko se je pri razporejanju zdravstvenih virov sistema prisiljen odločati v razmerah, kjer ni vsega za vse.

Različne države se tega lotevajo zelo različno. Sistemi se med seboj bistveno razlikujejo; ključne razlike pa se vzpostavljajo z različnimi modeli centralne regulacije na eni in osebne pobude na drugi strani ter v modelih zbiranja in delitve sredstev za zdravstvo in vlogah, ki si jih pri tem vzame država ali njena pooblaščena institucija.

V naših razmerah o razporejanju virov na ravni sistema odločajo skupina posameznikov v zdravstvenem svetu ministrstva za zdravje (med njimi politiki, zdravniki, predstavniki ZZZS). Zdravniki v tej vlogi načeloma odločajo brez osebnih relacij do bolnika in sledijo cilju maksimiranja zdravstvene koristi za vse. Da je odločanje še bolj zapleteno, je na tej ravni treba upoštevati tudi razlike med epidemiološko pogostimi in epidemiološko redkimi boleznimi, med boleznimi, katerih zdravljenje je zelo drago in tistimi, kjer ni, in podobne posebnosti. Obstaja sicer znanstvena disciplina, zdravstvena ekonomika, ki poskuša - in malo tudi uspeva - v sistemsko odločanje vnesti nekaj znanstvene natančnosti. V osnovi pa dilema sistemskega razporejanja ostaja nerazrešena in bo ostala nerazrešena in je zato tudi dobila ime “distributivna etika”.

O razporejanju virov na individualni ravni pa odločajo zdravniki, ki bolnika zdravijo, in bi morali vedno slediti maksimiranju individualne zdravstvene koristi vsakega posameznega bolnika v danih formalnih pogojih. Le s tako delitvijo nalog lahko obe ravni odločanja etično, strokovno in pravno sobivata. Obe vrsti odločanja imata vedno močno subjektivno komponento, zato bi ga morali vedno opravljati le ljudje z najvišjo strokovno in osebno integriteto (vir).

Vplivi značilnosti slovenskega zdravstvenega sistema na kakovost zdravstvene oskrbe

Kakovosti v zdravstvu ne zagotavljajo le doktrina, smernice in klinične poti, zato je treba sisteme kakovosti zgraditi tako, da so vanje vključene tudi vse okoliščine, ki sta jim izpostavljena bolnik in zdravnik v procesu oskrbe. To pa pomeni, da jih je treba modelirati na stvarne razmere.

Trenutno je naš zdravstveni sistem v segmentu javnih sredstev še v celoti centralno planiran, višje ravni upravljanja (sistemske politike, strategije in taktike) so rezervirane za Vlado, Parlament, Ministrstvo za zdravje in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Na taktični ravni sicer vstopijo združenja in zbornice, pa še tu ima Vlada v postopkih arbitraže vlogo arbitra, sicer pa je izvajalcem zdravstvene dejavnosti in zdravstvenih storitev prepuščena zgolj operativna raven delovanja. (Samoplačniškega trga zdravstvenih storitev, ki je skoraj povsem liberalen, tukaj ne obravnavam.) V tem kontekstu je treba razgrniti in razumeti mehanizme, ki povzročajo, da se vplivi odločitev na višjih ravneh sistema prenašajo navzdol in na koncu vplivajo na kakovost vsake posamezne zdravstvene storitve.

Politika v Sloveniji z zakoni določa davke in prispevke za zdravstvo, stopnjo solidarnosti v sistemu, pogoje za izvajanje zdravstvenih zavarovanj in različnih zdravstvenih služb, ustanavlja javne zdravstvene zavode, delegira pristojnosti na nižje ravni, vpliva na kadrovsko preskrbljenost, v njeni pristojnosti so večje investicije v zdravstvene ustanove, katerih ustanovitelj je, regulira zdravniško službo in pravice bolnikov itd. Politika vpliva tudi na cene zdravstvenih storitev in vrste programov, skratka na celoten trg zdravstvenih dobrin in storitev za javna zdravstvena sredstva. To slovenski zdravstveni sistem uvršča med države s centralno planiranim zdravstvenim sistemom. Sicer so vsi sodobni zdravstveni sistemi tako ali drugače planirani, se pa pristojnosti države in modeli zbiranja in delitve sredstev med sistemi razlikujejo (vir).

Aktivnosti v našem zdravstvu potekajo na treh strukturnih ravneh: na ravni politike (države/občine) in njenih pooblaščenih nacionalnih institucij, na ravni panoge - zdravstvene dejavnosti (bolnišnice, zdravstveni domovi, koncesionarji, druge zdravstvene ustanove) ter na ravni izvajanja zdravstvene oskrbe (v odnosu zdravstveni tim - bolnik). (Lekarniške dejavnosti tukaj ne obravnavam.) Vse tri ravni so v precej jasnih medsebojnih relacijah. Z zakonodajo, sistemskim razporejanjem virov in z vsemi aktivnostmi, ki jih izvaja sama, ali pa zanje ustanovi javne zavode, urade ali agencije, politika navzdol bistveno vpliva na delovanje zdravstvenih ustanov in zdravstvenih timov. Prav zaradi konstrukcije našega sistema imajo zdravstvena politika in njene pooblaščene institucije na voljo ne le zakonodajo, ampak tudi številne vzvode za neposredne posege v zdravstvene ustanove, pa tudi v odnose med zdravnikom in bolnikom (na primer omejene pristojnosti predpisovanja nekaterih zdravil). Deloma so zato ravni navzdol povezane hierarhično, deloma pa zdravstvene ustanove in zdravstveni timi ohranjajo poslovno in strokovno avtonomno.

Naloge in odgovornosti vodstev zdravstvenih ustanov

Ker je poslovanje zdravstvenih organizacij za javna sredstva v veliki meri določeno na višji, sistemski ravni, vodstva zdravstvenih ustanov nimajo vseh klasičnih nalog in pristojnosti managementa. Značilen primer je nezmožnost avtonomnega odločanja o plačah zaposlenih. In osnova naloga vodstev zdravstvenih ustanov tudi ni ustvarjanje dobičkov oziroma presežkov, ampak razporejanje danega proračuna in organizacija delovnih procesov v skladu z zakonodajo in drugimi akti ter s pogodbo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje. Delo za javna zdravstvena sredstva zato ne poteka na klasičnem, kompetitivnem trgu, kjer je bilanca edino merilo sposobnosti ali nesposobnosti managementa.

Dejstvo je, da povpraševanje po storitvah zdravstvenih ustanov presega njihove zmožnosti. Direktor gospodarske družbe na prostem trgu ne bo dovolil trošenja virov organizacije za neplačane storitve; ukrepal bo tudi neposredno na ravni proizvodnega procesa, če bo ta podjetju prinašal izgubo. Direktor zdravstvene organizacije na odločanje zdravnika nima neposrednega vpliva, ker je poseganje v strokovno avtonomijo zdravnikov nedopustno. Na porabo virov organizacije lahko seveda vpliva z racionalnim nabavnim marketingom (pri čemer manjkajo strokovno določeni medicinsko-tehnološki standardi medicinske opreme in materiala), z racionaliziranjem kadra, predvsem pa z odklanjanjem bolnikov (temu rečemo razporejanje v čakalne vrste) in z ustvarjanjem omejitvenih okoliščin za delo strokovnih timov.

Dosledno delovanje v okviru plačanih programov in obvladovanje razporejanja v čakalne vrste je ključni mehanizem varčevanja na sekundarni in terciarni ravni. Na primarni ravni je osnovni mehanizem varčevanja enostavno slabša preskrbljenost z zdravniki. Za vrati praznih ambulant se pač ne troši.

Vodstva lahko pritiskajo tudi na varčevanje na področju laboratorijske diagnostike, zato bolniki včasih romajo od kliničnega do osebnega zdravnika z raznimi napotnicami in iščejo plačnika. V zvezi s tem so različni zdravniki pač bolj ali manj “upogljivi”. Zdravstvene postaje imajo lahko laboratorije (ali pa ne). V času epidemije gripe lahko laboratorij podaljšano obratuje (ali pa ne). Če zdravnik ne more določiti niti osnovnih vnetnih parametrov, bo mogoče predpisal več antibiotikov (odvisno, kakšno tveganje je pripravljen sprejeti v razmerah nepopolne obveščenosti in dodatnega pritiska na ambulanto). Zdravstvena ustanova ima nižje stroške (bolnik in sistem pa lahko čutita posledice, in to neposredne, pa tudi posredne, finančne in druge). Vodstvo lahko vpliva tudi na porabo dragih zdravil in materialov, pri čemer vidimo, kako se v Sloveniji ti vplivi od ustanove do ustanove razlikujejo.

Standardizacije in akreditacije zdravstvenih ustanov

Bolnik je ranljiv, pogosto povsem nemočen, običajno tudi slabo strokovno podkovan. Zaradi teh šibkosti je v popolnoma podrejenem odnosu do izvajalca oskrbe. Za zaščito interesov bolnika, predvsem pa kot pomoč za racionalno upravljanje z denarjem in kadri zdravstvenih ustanov, so v svetu razvili razne standardizacijske in akreditacijske modele. Njihova uporaba je lahko prostovoljna ali obvezna, so pa marsikje uveljavljeno orodje za zagotavljanje kakovosti v zdravstvenih ustanovah.

Med standardizacijami je najbolj znana ISO standardizacija, ki jo uporabljajo tudi ponekod pri nas. ISO standardi so dokumentirana soglasja, ki vsebujejo tehnične specifikacije ali druge natančne kriterije, ki jih lahko neprestano uporabljajo kot pravila, priročnike ali definicije, s katerimi zagotavljajo, da materiali, izdelki, procesi in storitve ustrezajo svojemu namenu (vir). To ni orodje za celovito upravljaje kakovosti, zato je treba razumeti tudi domet te metode v zdravstvu. Standardizacija je bila razvita za potrebe industrije in ni specifična za postopke ravnanja s pacienti. Nekateri avtorji menijo, da je v zdravstvu uporabna le za administrativne postopke, v laboratorijih, deloma v radiologiji, oddelkih za prehrano (vir). ISO standardi so zajeti v nekatere akreditacijske modele (vir).

Akreditacija pomeni skladnost izvajanja zdravstvene dejavnosti z zahtevami zunanjega ocenjevalca, ki ga določi akreditacijska organizacija, vladni ali nevladni subjekt (vir). Kadar je obvezna, pomeni nekakšno “licenciranje” zdravstvenih organizacij.

Akreditacijskih modelov je precej. V Združenih državah so razvili svoje sisteme akreditacij, v Evropi svoje (viri). Podobne države razvijajo podobne sisteme akreditacij. Tudi akreditacijski modeli so nastali v industriji; temeljijo pa na načelih celovitega upravljanja kakovosti (angl. total quality management, TQM). Sistemi za zagotavljanje kakovosti v zdravstvu so v določenih segmentih upravljanja podobni tistim v industriji, v drugih pa povsem specifični. Zato je treba osnovna akreditacijska orodja prilagoditi za uporabo v zdravstvu. 

Prvo Evropsko nagrado za kakovost (v industriji) so podelili šele leta 1992. Zgledovali so se po ameriškem akreditacijskem modelu Malcom Baldridge Award (vir). Evropska nagrada za kakovost je tudi model, po katerem je v Sloveniji podeljujejo Priznanje RS za poslovno odličnost v zdravstvu (vir). Vendar model na slovensko zdravstvo ni (pre)prosto prenosljiv. Ocenjevanje zamegljujejo ne le posebnosti zdravstvenih storitev, ampak tudi vplivi nacionalne zdravstvene politike in sistemski pogoji, ki določajo poslovanje zdravstvenih organizacij v Sloveniji. Ta model se osredotoča na organizacijske procese v delovnih organizacijah in je premalo natančen za zagotavljanje kakovosti zdravstvene oskrbe. Merila za zdravstvene ustanove je zato treba natančneje določiti (vir). To so prepoznale tudi nekatere evropske države, zato ta model dopolnjujejo s svojimi merili za zdravstvene ustanove, na primer Nizozemska in Švedska (vir).Takšen pristop predlaga tudi The International Society for Quality in Health Care (vir). Tudi nagrade Malcoma Baldridgea zaradi nezadostne uporabnosti za zdravstvo do leta 1999 sploh niso podeljevali. To so prvič storili šele, ko so vanjo ključili specifične zdravstvene kriterije (vir). Po letu 2005 so akreditacijska merila Malcom Baldrigde Award vključili v sodobnejši ameriški sistem NIAHO, ki so ga že uporabili tudi v nekaterih slovenskih bolnišnicah. Je pa pripravljen za bolnišnice, primarne zdravstvene ustanove in nekatere druge zdravstvene ustanove (vir).

International Society and Quality Executive Board za akreditacije zdravstvenih organizacij predlaga svoje akreditacijske standarde: temeljne standarde strukture, oddelčne/ funkcionalne standarde in standarde oskrbe bolnikov (vir). Temeljni standardi strukture se nanašajo na sistematično skrb za izenačitev pogojev delovanja sorodnih zdravstvenih organizacij in s tem tudi izenačitev strukturnih zmogljivosti. Natančno je treba določiti vlogo in naloge zdravstvene organizacije, določiti strukturo in naloge vodstva, metode upravljanja zdravstvene organizacije, določiti standarde medicinskega osebja (organizacija, postopki, ocenjevanje, pristojnosti), standarde negovalnega osebja (organizacija, postopki, ocenjevanje,pristojnosti), farmacevtske standarde, standarde kliničnih poti, varnostne standarde, standarde temeljnih pacientovih pravic. Temeljne standarde strukture dopolnjujejo oddelčni standardi: vloge oddelkov (poslanstvo, namen obstoja), naloge oddelkov (natančna specifikacija funkcij in aktivnosti), komu je oddelek namenjen (pacientom?, drugim oddelkom?, komu ni namenjen?), kdo izvaja posamezne aktivnosti v oddelku (pristojnosti in odgovornosti osebja), katere so tiste politike in postopki, ki vodijo izvajanje aktivnosti na oddelku (specifikacija ključnih), kako vrednotimo dosežke oddelka za zagotavljanje in izboljševanje kakovosti. V standardih, osredotočenih na bolnika, pa se ukvarjajo s standardizacijo sprejema v zdravstveno organizacijo, oceno bolnikovih potreb, planiranjem  oskrbe, izvajanjem oskrbe, ocenjevanjem oskrbe, planiranjem odpusta / premestitve (vir).

Zgledov za razvoj sistemov kakovosti v Sloveniji je torej dovolj. Sicer bi lahko uporabili tuje akreditacijske modele, lahko pa bi jih pripravili tudi sami in postopoma dograjevali. Z domačimi modeli, konstruiranimi na značilnosti našega sistema, (ki bi jih za začetek imenovali sistemi kakovosti) bi organsko rasla tudi kakovost v celotnem sistemu. Tako bi se tudi lažje in hitreje prilagajali morebitnim sistemskim spremembam, če bo in ko bo prišlo do decentralizacije zdravstva. V zreli dobi razvojnega procesa bi dobili optimalne modele, ko bi z danimi sredstvi ustvarili maksimalno zdravstveno korist.

Kakovost dela zdravnikov (zdravstvenih timov)

Zdravstveno oskrbo lahko opredelimo kot vsoto vseh zdravstvenih storitev, potrebnih za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja ter za rehabilitacijo bolnikov ali poškodovancev, ki jo izvaja zdravstveno osebje po medicinski doktrini in ob uporabi medicinskih tehnologij v zdravstvenih ustanovah ali na terenu v določenem času. Nemedicinsko osebje izvaja dopolnilne storitve, potrebne v procesih oskrbe. Zdravnik je (v partnerstvu z bolnikom) zaradi svoje vloge v procesu osrednji vodja, načrtovalec, izvajalec, koordinator in nadzornik medicinskih ukrepov, postopkov in procesov, ki jih planira, izvaja, koordinira, vodi in nadzira v skladu s svojimi strokovnimi in zakonskimi pristojnostmi in potrebami bolnika. Zaradi nalog, ki jih v tem procesu ima, zdravniku lahko rečemo tudi upravljavec zdravstvene oskrbe.

Vplivi na zdravje so na tej ravni nedvomno največji. Vloga zdravnika je odločilna, vendar o kakovosti konkretne zdravstvene storitve lahko dobro sodimo le skupaj z vrednotenjem konkretnih pogojev in razmer, v katerih oskrba poteka. Strokovne smernice za klinično prakso so namreč pripravljene po najvišjih strokovnih standardih in za zdravljenje v optimalnih pogojih (izjema so intervencije v okoliščinah množičnih nesreč). Spregledati pa ne smemo še sodelovanja bolnika, kolikor ima vpliva na zdravljenje in je v zdravljenju sposoben sodelovati. Zavedanje o partnerstvu in vzajemni odgovornosti terapevta in bolnika za kakovost procesov in izidov zdravstvene storitve narašča.

Za doseganje kakovosti dela zdravnika (zdravstvenih ekip) je potrebno na sistemski ravni uveljaviti dober sistem izobraževanja, licenciranja in nadzora. Negovati je treba prakse in veščine dobrega komuniciranja z bolnikom in med samim zdravstvenim osebjem. Kolikor narava dela dopušča, je treba odločitveno logiko in postopke določiti vnaprej in zapisati v protokole, na primer: protokoli kliničnih poti, dnevnih opravil, dokumentiranja in komuniciranja, mentorski protokoli, protokoli oddelčnega in med-oddelčnega sodelovanja, protokoli zaznavanja, beleženja, analiziranja in odpravljanja zapletov in napak v zdravljenju, protokoli nadzorov in podobno.

Kakovost procesov in izidov zdravstvene oskrbe na ravni ustanove je treba spremljati sistematično in z izdelanim merilnim sistemom, ki zaznava in meri procese in izide oskrbe, jih vrednoti v primerjavi s standardi in se na ugotovitve ustrezno odziva. Pojave je treba meriti s statistični kvantitativnimi in individualnimi kvalitativnimi merili. Nadzori nad kakovostjo lahko potekajo z rutinsko uporabo informacijskih in ekspertnih sistemov, kot redni nadzori strokovnih vodij, redni strokovni sestanki in fokusne skupine, konzilijarna odločanja, redna samoocenjevanja, preventivni strokovni nadzori, izredni strokovni nadzori, anketiranje bolnikov in njihovih svojcev in podobno.

Za zagotavljanje kakovosti in kakovosten nadzor je potreben kakovosten informacijsko-komunikacijski sistem, ki mora biti vsebinsko ustrezno koncipiran, pretočen od vira informacije preko notranjih nadzornih organov do zunanjega presojevalca ter nazaj in seveda kot vsi podatki o bolnikih ustrezno zaščiten.

Zagotavljanje kakovosti v slovenskih razmerah

Predstavljeni model slovenskega zdravstvenega sistema, z opisanimi razmerji med hierarhičnimi vplivi in avtonomnim odločanjem v izvajanju zdravstvene oskrbe prikazuje kompleksnost in zapletenost procesov in nalog, ki jih je v sistemu treba vzporedno in zaporedno izvajati, da je zdravstvena oskrba na dovolj visoki kakovostni ravni.

S takšno izrecno ponazoritvijo se pokaže osupljivo dejstvo, da zakonodajalec v vseh preteklih desetletjih ni uspel razločiti pojma zdravstvena dejavnost od pojma zdravstvene storitve (in zdravstvene oskrbe kot vsote vseh potrebnih ukrepov in storitev), kar je nujni pogoj, da se sploh ločijo pristojnosti in odgovornosti delodajalcev od pristojnosti in odgovornosti delojemalcev v zdravstvenih ustanovah. (Le zasebniki izvajajo hkrati zdravstvene storitve in tudi poslovno-organizacijske funkcije). Prav tako še nismo uspeli nazorno prikazati neposrednih vplivov odločanja na politični in strateških ravneh sistema na kakovost vsake posamične zdravstvene oskrbe. Tako pa zakonodajalec zdravnike (velikodušno) imenuje za nosilce zdravstvene dejavnosti in zdravniki to (hvaležno) sprejemamo. Zakonodajna terminologija tako zamegljuje odgovornost zdravstvene politike, zdravstvenega zavarovalništva, pa tudi vodstvenih struktur zdravstvenih ustanov za kakovost sleherne zdravstvene storitve, kolikor so okoliščine, v katerih se storitev dogaja pač v pristojnosti in odgovornost teh višjih, sistemskih ravni. Kar posledično pomeni, da se v ekscesnih dogodkih vsa odgovornost praviloma pripiše konkretnemu izvajalcu storitve.

Šele z uvidom v ravni sistema, relacije med subjekti sistema in njihovimi nalogami se jasno pokaže, na kateri ravni bi se moralo o čem odločiti, kdo je za kaj odgovoren, kako to vpliva na kakovost zdravstvene oskrbe posameznika in prebivalstva, kje je skrito bistvo razlik med zasebnimi in drugimi izvajalci in kako v skladu s temi dejstvi krmiliti stanja v sistemu v korist bolnika/uporabnika. Pokaže se tudi, kaj vse je v Sloveniji na tem področju še treba postoriti.

Možni scenariji nadaljnjega razvoja

Zdravje je ena najpomembnejših vrednot slovenskega prebivalstva. Informacije o izjemnih možnostih evropske in svetovne medicine so na voljo vsakomur, ki ima dostop do svetovnega spleta, slovenske možnosti zaradi prenizkih vložkov v zdravstvo in neoptimalne organiziranosti zdravstvenega sistema pa temu ne bodo mogle slediti. Pritiski zaradi vedno večjih zahtev do zdravstva se bodo izrazili v stiskah bolnikov in zdravnikov, v večanju stopnje konfliktnosti, v tožbah, ogroženi profesionalni eksistenci vpletenih zdravnikov in ogroženi finančni eksistenci vpletenih zdravstvenih ustanov, pri čemer bodo zdravniki zasebniki deležni kar obojega. Težko je reči, kako bo to vplivalo na stopnjo in vrsto slabih ali usodnih dogodkov v zdravljenju, ker na to vplivajo še druge okoliščine, najbrž pa ne ugodno. To bo povzročilo umikanje z vodstvenih organizacijskih in strokovnih funkcij v zdravstvu in negativno selekcijo kadrov, dodatne težave z likvidnostjo zdravstvenih ustanov, (pogojno tudi javne zdravstvene blagajne), krepilo se bo nezadovoljstvo državljanov, prihajalo bo do menjav zdravstvenih ministrov, zna biti tudi do menjav vlad.

Vse to bo slej ko prej terjalo spremembe. V kolikor bomo s prihodnjo vlado dobili odgovorno in kompetentno zdravstveno ministrstvo, se bodo sistemska razmerja spremenila. Pa ne v smislu prenašanja pristojnosti sem in tja med obstoječimi subjekti na najvišjih ravneh sedanje sistemske ureditve, ampak bo po mojem mnenju potrebna sprememba konstrukcije sistema in njegova delna in pretehtana liberalizacija, tako v segmentu izvajanja zdravstvene dejavnosti kot v segmentu ponudbe zdravstvenih zavarovanj. Zato ne vidim osnovnega problema v tistem delu ZZVZZ, kjer se del pristojnosti z ZZZS prenaša na Ministrstvo za zdravje. Sedanja delitev sistemskih nalog se mi ne zdi tako uspešna, da bi se zanjo bilo treba posebej boriti. Formalne vloge na višjih ravneh sistema bi bile sicer nekoliko drugače določene, nekih pomembnih posledic za sistem pa to ne bi imelo. Se bi vsaj enkrat vedelo, kdo je za kaj odgovoren in katera politika (in lobiji?) za katero odločitvijo stoji. Vlada je že sedaj arbiter v sprejemanju dogovorov med ZZZS in izvajalci, celotna javno-zavarovalniška operativa, ki je zelo zapletena, pa bi tako ali tako ostala na strokovnih službah ZZZS-ja. Ministrstvo v tej konstelaciji nima niti najmanjših možnosti, da bi karkoli od tega prevzelo v svoje roke, pa tudi če bi, bi potrebovalo enak operativni aparat in bi še kako potrebovalo tudi sodelovanje najvišjih strokovnih organov in organizacij. Zato mislim, da to vprašanje ni ključen problem tega zakona.

Nasprotno menim, da bi se sistem moral v temelju spremeniti in to predvsem zaradi razmeroma nizkega bruto družbenega proizvoda in evropsko primerjalno nižjih absolutnih deležev za zdravstvo, kar nas bo prisililo, da bomo iskali boljše rešitve. Če bi bilo denarja v izobilju, bi lahko sistem še dolgo ostal povsem enak. Zgradili bi lepe bolnišnice, nabavili sodobno opremo, pospešili specializacije, zaposlovali najboljše tuje strokovnjake, pošiljali naše zdravnike na subspecializacije v tujino, dobro plačali zdravstveni kader in na voljo bi imeli vso najboljšo in najdražjo tehnologijo in zdravila za vse. Pa še dobavitelji bi bili zadovoljni. V takem izobilju bi se večna stvari razrešila samih od sebe. Kdo bi se sekiral za obliko sistema? (Spomnim se zdravnika iz ene od arabskih naftnih držav, ki je v nekem neformalnem pogovoru o tem, da njihova država v Evropi išče kadrovske okrepitve in učinkovite modele za zdravljenje diabetesa, izjavil: “Money is not an issue.”)

Ker pa nam gre z vsem tem na tesno, bo treba zvečati priliv denarja v sistem in najti še druge sistemske optimizacijske rešitve. Spremembe zavarovalniškega sistema bi ob omejenem proračunu morale potekati po enem od dveh scenarijev: bodisi bo treba definirati košarico zdravstvenih dobrin in storitev iz javnih sredstev, za vse ostalo pa se bo treba dodatno zavarovati, bodisi se bodo uveljavile povsem avtonomne celostne zavarovalne sheme. Uvesti bo treba več zasebne pobude v izvajanje zdravstvene dejavnosti in iz konkurenčnega soočenja med izvajalci javnega in zasebnega prava (brez apriornega favoriziranja ene ali druge oblike) in najti optimalen model, ki bo sistemu zagotavljal kar največjo zdravstveno korist.

Evropska unija je ukazala odpreti zdravstveni trg. Podobno se bo, se je deloma že, odprl tudi zavarovalniški. Ker v evropskih zdravstvenih ustanovah delajo zdravniki, ki so praviloma dobro izobraženi in licenčno nadzorovani, so pri zdravljenju v evropskih državah strokovno-medicinska tveganja razmeroma dobro obvladovana. V potencialnem uveljavljanju paralelnih zavarovalnih shem pa se skrivajo tveganja, ki jih še nismo ozavestili. V Sloveniji nimamo tradicije povsem avtonomnih in celostnih zasebnih zdravstvenih zavarovanj; splošna tveganja v tem segmentu pa so znana in izhajajo iz asimetrične informiranosti in moralnega hazarda med zavarovalnicami in zavarovanci (vir). Tveganja za zavarovance se pogosto skrivajo v drobnem tisku zavarovalnih pogodb in se nanašajo na izključitvene zdravstvene kriterije, ki postanejo aktualni, ko zavarovanec zboli za takšno boleznijo ali potrebuje zelo drago zdravljenje (vir). Tega pa se bo moral dobro zavedati vsakdo, ki se bi šel politično spreminjanje zavarovalniških trgov, ta tveganja bo moral obvladati z ustrezno regulacijo in ozaveščanjem državljanov, kako zaščititi tako pomemben interes, kot je zdravje slovenskega prebivalstva.

Kar se sistemov kakovosti tiče, jih bo treba v primeru sistemskih sprememb deloma premodelirati na nove razmere, pri čemer pa bodo osnovne predpostavke in naloge ostale enake, le vloge subjektov in njihove odgovornosti se bodo prerazporedile. Ne glede na vrsto in osnovne značilnosti zdravstvenega sistema pa bomo vedno potrebovali verodostojno, neodvisno in odzivno institucijo, ki bo razvila kompetence za zagotavljanje in nadzor nad kakovostjo v zdravstvu tako, da se bo vsem okoliščinam učinkovito prilagajala. Razni sedaj uveljavljeni mehanizmi zagotavljanja in nadzora kakovosti (nadzor Zdravniške zbornice, inštitut Varuha pacientovih pravic, razne oblike internih in upravnih nadzorov, nadzor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, razni standardizacijski in akreditacijski modeli, potrošniške organizacije, medijski “nadzor,”...) so dobrodošli, vendar so parcialni in sploh ne vedno optimalni.

Kdo bo v sistemu očitno moral bolje poskrbeti tudi za kakovost informacijskih sistemov v zdravstvu. Tudi za te se vse bolj zdi, da so uveljavljeni po centralno-planskih načelih, brez demokratičnega sodelovanja javnosti, pa tudi brez občutka za časovne stiske v ambulantah. Kar pa je sploh nepredstavljivo, tudi brez ustreznega tehničnega nadzora, da o nadzoru javnosti, ki bi morala biti v zvezi z masovnim zbiranjem zdravstvenih podatkov bistveno bolj aktivna, ne govorimo. Dejstvo, da so (bile?) brez posebnih naporov dostopne baze podatkov o bolnikih kot samopostrežno blago v UKC Ljubljana, v splošni kulturi relativiziranja problemov sploh ni vzbudilo posebne pozornosti?! Informatizacija je potrebna, vendar daje občutek, da je premalo pretehtana, premalo demokratično nadzirana in tudi nesorazmerno draga.

Če mislimo z upravljanjem kakovosti resno, ne gre drugače, kot da se vzpostavijo sistemi kakovosti na vseh ravneh. Sistemom je treba vzpostaviti skupni konceptualni temelj na načelih celovitega upravljanja kakovosti (TQM) in še sodobneje, na načelih nenehnega izboljševanja kakovosti (angl. Continuous Quality Improvement, CQI). To je sicer ekspertno delo, ki pa mora imeti politično podporo.

Centralna institucija za kakovost bi morala obvladovati sistemske, poslovne in medicinske vidike kakovosti. Ključna bi morala biti v procesih standardizacij, pomagati pri razreševanju različnih strokovnih dilem, pri vzpostavljanju sistemov kakovosti na nižjih ravneh in imeti tudi besedo pri sistemskem odločanju. Morala bi oblikovati učinkovite nadzorne mehanizme in izvajati neodvisni nadzor. Taka institucija bi morala delovati po načelu maksimiranja skupnega dobra, ampak uravnoteženo in z izrecno skrbjo za ranljivega posameznika.

O tem, da potrebujemo tako sistemske spremembe kot takšno nacionalno institucijo, ne bi smelo biti več dvomov. Zdravstvo je sistem za zadovoljevanje potreb po zdravju, zdravstvena dostopnost in kakovost se ne doseže sama od sebe in pogledi ter različni interesi različnih deležnikov v zvezi z zbiranjem in delitvijo zdravstvenih virov potrebujejo čim bolj produktivno usklajevanje. Pri uveljavljanju doktrine, smernic in priporočil tudi ni in ne more biti kompromisov, zato je edina možna rešitev optimizacija in poenotenje pogojev za delo na enakih strokovnih ravneh po vsej (majhni) Sloveniji. Samo tako se lahko približamo stanju, ko bo usodnih dogodkov, ki ogrožajo življenja bolnikov, delovno eksistenco zdravnikov in finančni obstoj in delovanje celotnih zdravstvenih ustanov, manj ali nič. Sicer bodo šle stvari pač svojo pot.

In za konec nazaj v realnost. Najnovejši dogodki kažejo, da zdravstvena politika - žal! - tudi tokrat ne bo kos niti eni teh nalog. Kakor sem včeraj, 18. aprila 2017, poslušala predstavnike politike in predstavnico razmeroma prepoznavnega civilnega interesnega združenja in slišala, kako razpravljajo o osnovnih pojmih in nato še o zakonskih rešitvah za področje zdravstva, ni prav nobenega razloga za optimizem.

Mediji tudi pravkar (19. aprila 2017) poročajo, da so se koalicijski partnerji uskladili glede predloga zakona o zdravstveni dejavnosti. “Koncesija se tako podeli, če koncedent ugotovi, da javni zdravstveni zavod ne more zagotavljati opravljanja zdravstvene dejavnosti v obsegu, kot je določen z mrežo javne zdravstvene službe oz. če javni zdravstveni zavod ne more zagotoviti potrebne dostopnosti do zdravstvenih storitev.

Najpozneje 12 mesecev pred potekom obdobja podelitve koncesije koncedent preveri izpolnjevanje kriterijev kakovosti in realizacijo programa v podeljenem obsegu ter ali še obstoji potreba po podelitvi koncesije. Če so izpolnjeni pogoji, se na podlagi pozitivnega mnenja zavoda za zdravstveno zavarovanje in zdravniške zbornice podaljša obdobje podelitve koncesije za 15 let”. Poročajo tudi, da so stvari po koalicijskem usklajevanju “veliko bolj jasne” (vir).

Ja, dokaj jasne. Če bo ta zakon sprejet, se nikar več ne pojdite koncesionarstva, ker bo čez 15 let javni zavod zmogel zagotavljati opravljanje zdravstvene dejavnosti in bo koncendent ugotovil, da “več ne obstoji potreba po podelitvi koncesije”. Vi pa lahko svojo ambulanto kvečjemu spremenite v muzej in živite od vstopnine. Ali pa skesano priznate, da ste sprejeli strateško napačno odločitev in zaprosite direktorja javnega zavoda, da se vas usmili (če bo še na voljo kakšno delovno mesto). Če pa dela ne bo, pa še enkrat poskusite kje drugje, pač tam, kjer javni zdravstveni zavod javne zdravstvene službe ne bo mogel zagotoviti.

Viri so na voljo pri avtorici.