O paliativi in evtanaziji - pismo prijatelju

STROKOVNA IN ETIČNA NAČELA V IZVAJANJU PROGRAMOV PRESEJANJA (angl. Screening)

Presejanje je storitev javne zdravstvene službe, pri kateri skupine prebivalstva, ki ne zaznavajo nujno svojih zdravstvenih tveganj, bolezni ali zapletov teh bolezni, sprašujemo ali testiramo, da bi našli posameznike, ki jim bomo z nadaljnjimi preiskavami ali zdravstvenimi postopki z veliko gotovostjo bolj koristili kot škodovali.1 Programe presejanj uvajamo, kadar zgodnja in natančna diagnoza pri znatnem deležu obravnavanih izboljša prognozo bolezni in kakovost življenja. Ciljamo navidezno zdrave ljudi, ki jim želimo pomagati tako, da zmanjšamo tveganja za nastanek bolezni ali njihovih zapletov.

ZNAČILNOSTI IN VRSTE PRESEJANJ

Bolezen, odkrita na zgodnji stopnji razvoja, pogosto zahteva manj radikalno zdravljenje. Telesno, duševno in socialno breme je manjše, kakovost življenja pa manj prizadeta. Čeprav programi presejanja potencialno rešujejo življenja in izboljšujejo kakovost življenja z zgodnjim odkrivanjem resnih zdravstvenih stanj, vseeno niso idealni. »V vsakem programu je nujno nekaj lažno pozitivnih in nekaj lažno negativnih rezultatov.« (1)Včasih so bolezni, ki jih s presejanjem ugotovimo, žal neozdravljive. Pri teh bolnikih z dejavnim iskanjem bolezni podaljšamo obdobja (zaznave) bolezni, z ukrepi pa jim ne uspemo izboljšati prognoze bolezni. Premalo kritično uvajanje programov presejanja lahko vodi tudi v pretiravanje v ugotavljanju bolezni in zdravljenju. Lahko pa so ljudje zaradi sodelovanja v programih manj pozorni na siceršnja opozorilna znamenja bolezni in izoblikujejo nekritično stališče o popolni varnosti. »Obstajajo določena tveganja, zato je pomembno, da imajo ljudje realna pričakovanja v zvezi s tem, kaj presejanje prinaša. Program lahko zmanjša tveganja, ne more pa zagotoviti popolne zaščite.«1

Poznamo dve vrsti presejanj – populacijsko (prebivalstveno) in oportuno (SSKJ: 'primeren', 'koristen') pre- sejanje. V populacijskem presejanju izberemo skupine prebivalstva, za katere menimo, da bi lahko bile bolj ogrožene kot druge, in jih vabimo v program. Oportuno presejanje pa uporabimo, kadar ljudem, ki so poiskali pomoč v zdravstveni službi zaradi katere koli težave, ponudimo različna dodatna testiranja.
45
                46
STROKOVNA NAČELA UVAJANJA PROGRAMOV PRESEJANJA2
Za uvajanje programov presejanja moramo upoštevati nekatere nujne pogoje.
1. Bolezenoz.zdravstvenostanjejepomembnozdravstvenobremezazdravjeprebivalstva.
2. Zgodnjeodkrivanjeizboljšanapoved(prognozo)bolezni.
3. Obstajajorazmeromazanesljivemetodezazaznavobolezni,kisosprejemljivezaciljneskupinein dovolj stroškovno učinkovite.
4. Obstajajoučinkovitemetodepomoči.
5. Presejanjenepovzročatelesne,duševnealisocialneškodevključenemuposamezniku.
6. Učinkovitostmetodjezagotovljenainzanjovelja:
a. Izvajanjeinvrednotenjepreskusov(testov)jeenostavno.
b. Testiranjejesprejemljivozaciljnopopulacijo.
c. Preskusjezanesljiv–metodajeveljavnainpravilnomeristanja.
d. Preskusjeponovljiv–ponovnamerjenjadajovednoistirezultat.
e. Senzitivnostmetode–preskusmorabitipozitiven,koposameznikimastanje,kigaiščemo. f. Specifičnost–preskusmorabitinegativen,koposamezniknimastanja,kigaiščemo.
ETIČNA NAČELA V UVAJANJU PROGRAMOV PRESEJANJA2
Kadar bolnik išče zdravstveno pomoč v klinični praksi, zdravnik ukrepa po veljavni medicinski doktrini. Pri tem je seveda odgovoren za pomanjkljivosti v lastnem znanju in veščinah, ni pa odgovoren za nedo- rečenosti na področju medicinskih ved.
Diagnostične postopke v programih presejanja uvajamo na strokovno pobudo, in ne na osebno zahtevo udeležencev. Udeležence zato podrobno seznanimo s tveganji, povezanimi z boleznijo, in tveganji ter koristmi, ki jih prinaša sodelovanje v programu. Pri še tako dobro pripravljenih programih presejanja so še vedno tveganja, zato je pomembno, da imajo ljudje stvarna pričakovanja glede programov, ki tvega- nja lahko zmanjšajo, ne morejo pa zagotoviti popolne zaščite.
VPRAŠANJA NA PODROČJU PROGRAMOV PRESEJANJA ZA OTROKE
Pregled mednarodnih virov pokaže, da je v stališčih o programih presejanja za otroke in mladostnike med Evropo in Združenimi državami Amerike precejšnja razlika. Razlike v stališčih so v razmerah splo- šne dostopnosti medicinskih informacij gotovo bolj rezultat razlik v kulturah in tradiciji ter v naravnano- sti k obvladovanju zdravstvenih problemov kot razlik v razumevanju znanstvenih raziskav.
Nacionalni svet za programe presejanja Velike Britanije (angl. National Screening Committee, NSC) ima do uvajanja programov presejanja za otroke precej bolj zadržana stališča kot ameriške stanovske or- ganizacije, na primer AAFP – American Academy of Family Physicians, AAP – American Academy of Pediatrics, AMA – American Medical Association, BF – Bright Futures in USPSTF – US Preventive Services Task Force.
NSC je mnoge programe presejanja za otroke še leta 2007 večinoma odsvetoval z obrazložitvijo, da sicer ne gre za nepomembne probleme, vendar dokazi niso dovolj prepričljivi, da bi podprli uvajanje progra- mov. Ob tem so napovedali letne revizije svojih mnenj. (V času pisanja tega prispevka ta stališča NSC niso več objavljena na spletu.)
Stališča ameriških strokovnih organizacij o programih presejanja za otroke in mladostnike so bistveno drugačna in presejanju precej bolj naklonjena. Nekatera stališča (s področij, ki jih v tem projektu obrav- navamo) so v spodnji tabeli.

                   AAFA
 AAP
 AMA
 BF
  DA
 DA
DA
  DA
  DA
 DA
 DA
 DA
  DA
 DA
 DA
 DA
  DA
 DA
 DA
  DA
  DA
 DA
DA
  DA
  DA
 DA
 DA
 DA
  DA
 DA
 DA
 DA
  DA
 DA
 DA
 DA
  NE
 DA
 DA
 DA
  NE
 DA
 DA
  DA
  NE
 DA
DA
  DA
  NE
 DA
 DA
 DA
  DA
 DA
 DA
  DA
  različna po področjih
 letno
letno
  letno
  13–18
 11–21
 11–21
 11–21
 Presejanje in svetovanje USPSTF
  debelost DA prehrana DA telesna dejavnost DA kontracepcija DA kajenje DA uživanje alkohola DA uživanje drog DA hipertenzija DA depresija/samomor NE motnje hranjenja NE težave v šoli NE zloraba NE svetovanje staršem NE
Vir: Elster AB. Comparison of recommendations for adolescent clinical preventive services developed by national orga- nizations. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 193. Dosegljivo na: http://www.usc.edu/student-affairs/Health_Center/ adolhealth/content/a8.html
SKLEP
Za uvajanje programov presejanja se mora vsaka država odločati sama. Pri tem je treba izhajati iz lastnih zdravstvenih problemov in zdravstvenih potreb prebivalstva ter lastnih možnosti oziroma zmogljivosti (finančni, tehnični in človeški vir). Vsekakor je treba uporabiti znanstveno preverjene pristope. Posebno pa je treba biti pozoren na etična vprašanja, ki jih programi presejanja odpirajo.
Kadar uvajamo programe presejanja za otroke, moramo ravnati posebno skrbno, saj gre za ranljivo sku- pino prebivalstva. V tujini se zato nekatere strokovne institucije posebej ukvarjajo s programi presejanja za otroke in mladostnike. Taka institucija bi koristila tudi Sloveniji.
                          pogostost izvajanja
starost v letih 11–24
različna po področjih
   LITERATURA
1. UKNationalScreeningComitee.WhatisScreening.Dosegljivonahttp://www.nsc.nhs.uk/what- screening/whatscreen_ind.htm (5. novembra 2007)
2. Holland W. Screening for Disease – considerations for policy. Dosegljivo na http://www.euro. who.int/Document/Obs/EuroObserver8_3.pdf (20. decembra 2006)
3. ElsterAB.Comparisonofrecommendationsforadolescentclinicalpreventiveservicesdeveloped by national organizations. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 193. Dosegljivo na http://www. usc.edu/student-affairs/Health_Center/adolhealth/content/a8.html (15. oktobra 2006)
47

                48
4. American Medical Association. Clinical Preventive Services. Dosegljivo na http://www.ama- assn.org/ama/pub/category/1980.html9 (10. oktobra 2006)
5. Agency for Healthcare Research and Quality. Guide to Clinical Preventive Services, Sec. Ed. Elec- tronic archive, 1996. Dosegljivo na http://www.ahrq.gov/clinic/cpsix.htm#Front (15. oktobra 2007)